講演のご依頼フォーム

必要事項をご記入の上、「入力内容のご確認」ボタンを押してください。
講演の御依頼は、必ず依頼フォームへの入力日から3カ月以降の日時で第3希望まで別日をご希望ください。
(第1~第3希望まで同じ日は不可です。)

講演はSai-DATチーム※から職員を派遣します。
※Sai-DATチーム…さいがた医療センターの依存症治療チームです。優秀な若手が多数所属しており、講演経験も豊富です。

Sai-DAT講演 依存症にかかる講演の諸事項[PDF](2021年10月11日更新)

第1希望 第2希望 第3希望
50文字以内
100文字以内
1000文字以内。イベント名があれば併せてご記載ください
50文字以内。例)小学4年生(40名)、保護者
20文字以内
100文字以内。主催が異なる場合は併せてご記載ください
100文字以内
例. 025-534-3131
50文字以内